白袍勞工時代來臨，住院醫師彈性工時好？固定工時好？NEJM論文分享及對外科醫師訓練之影響

近日來住院醫師間最熱門的話題，想必就是108年9月之後，住院醫師正式納入勞基法這個新聞。許多人笑稱住院醫師從白領變成藍領階級了，或是挖苦自己變成了白袍勞工，但其實隨著制度的演變，對於住院醫師工作及工時上其實是更進一步的保障，希望提昇住院醫師們的學習效率和生活品質，其實是衛福部及勞動部的一番美意。然而在實地情境中，制度的調整究竟帶來了什麼樣的改變呢？首先先來看看最新的衛福部公告說了些什麼？

於民國108年7月31日在衛福部的公告中提到了幾個重點：第一、工時部分，輪班制總工時目前仍為4週320小時，但是分為輪班制以及原本值班/非值班日制，各自有不同的細節規定。第二、例休假是依據工作場所的不同，分別依據勞基法及公務人員法制各自的規定處理。大致上依照國定假日休假，但五一勞動節納入休假日，休假日上班則以補休或是以休假日工資來計算，但天災或緊急事件時除外。

而以本人親身經歷過的住院醫師生涯來說，從不知工時為何開始，到88工時再到今日的80工時時代，在兢兢業業的外科住院醫師生活中，其實大家是感覺不到太多變化的。在當年衛福部工時回報系統輸入時間後，其實大家還是回到了手術房繼續自主學習；在實際上班時數根本無法統計的狀況下，要遵守工時其實是個不可能的任務。但在人力條件逐漸改善的環境下，其實還是有感受到列如值班班數、值班區域，或是照護床數上實際的改善。但時至今日，正式納入勞基法的當下，畢業後一般醫學生訓練的學員(PGY)和住院醫師們上下班都必須打卡，迫使得實際上的排班制度或是人力調派必須調整。而外科學習的特性，更是面臨著更大的挑戰。

何謂外科學習的特性呢？最主要就是開刀房的學習！外科醫師特色所在，就是手術的技能，但手術技能的養成，並不是單靠理論或是看病人就可以嫻熟的，唯一的途徑就是透過開刀、開刀和開刀。而手術的連續性及不確定性都是無法被掌握的，我們無法控制刀什麼時候會送？上刀之後會遇到什們困難？或是刀什麼時候會結束？也因此，每天什麼時候出勤或是下班其實都是不可控制的。這樣的情境硬是將工時框框套入之後，只會造成學習的片段化和影響病患照護的連續性，是否有好的解決方案，其實也是目前大家一直在探討的。

但是古諺有云，上有政策，下有對策。目前部分科別試行調整住院醫師出勤的時間，來試著解決工時限制後，正常開刀時間外的人力問題。也就是借鏡護理人員的制度，利用不同班別的設計來維繫手術室的正常運作和病人照護的連續性。其實輪班制的醫師人力，最顯著運用在急診室的工作環境，但筆者自身在實習醫學生時代曾在丹麥交換見習過，當時丹麥的醫院就算是病房單位也是利用輪班制取代值班制的方式來運用人力。當時言談之中對於輪班制的好處以及外國友人讚嘆我們實際工時之長留下了深刻印象。但是輪班制真的沒有缺點嗎？常見的問題可能有像是患者交接班的問題、輪班制對於白天固定教學活動的影響、甚至是病患安全都是大家在意的問題。在此，引用一篇2019年3月刊登在NEJM的文章來給大家作為參考。

這篇文章主要是在美國2015-2015學年度的內科住院醫師間進行的前瞻性研究，去比較Flexible和Standard Duty Hour的制度之間，是否會對病患安全造成顯著的影響？本文最主要的假設是：執行Flexible Duty Hour的住院醫師相對於Standard Duty Hour的醫師，在病患的安全及住院的相關指標上，並不會有比較差的表現(non-inferior study)。在定義上來說，Standard和flexible最主要的差異在於每日是否有工作時間不可大於16小時的規定；而比較的主要指標為病患住院後30天內任何原因所造成的死亡(30-day all-cause mortality)，其他次要指標則包含了另外五項：7天內再住院率、30天內再住院率、AHRQ病人安全指標、延長住院天數比率，以及醫療保險支出費用差異。總用2年內共264,585住院數中，兩組比率差異值皆小於1%。細看其文章內容，雖說文章對於Flexible Duty Hour並沒有統一明確的工時，主要是依據各個醫院政策不同來設計調整，每位住院醫師的工作時數自己也不一定完全一致，但其幾乎一致的指標結果仍然提供了客觀的結論，讓訓練計畫策訂者可以比較彈性去設計因地制宜的做法來符合學習成效以及病患安全。

然而本篇文章所提到的面向，僅針對病患指標進行探討，但是住院醫師的實際感受呢？卻沒有更深入的著墨。在另一篇參考資料中則是針對這個問題作了回答，同樣的族群跟研究對象，一樣在2019年3月刊登在NEJM，探討的則是探討住院醫師的睡眠狀況與專注程度，相同的研究期間取得了14天內205位實習醫師進行Flexible訓練計畫以及193位進行Standard訓練計畫的睡眠情形。平均來說Flexible訓練計畫的醫師每24小時的睡眠時間為6.85小時，而Standard訓練計畫的醫師為 7.03小時。而睡眠品質在Karolinska Sleepiness Scale上沒有比較差的情形；但是在專注度量表Psychomotor Vigilance Test (PVT-B)上，Flexible訓練計畫下的醫師在non-inferior的比較上無法達到無差異(也就是說可能專注度比較差)。

以上兩篇文章我想只是整體醫師養成過程中的冰山一角，美國的工時探討和研究最主要是源自於1984年發生於紐約醫院中的一位醫師在長時間值班後猝死的事件；國內也曾經有相關的新聞事件，使得醫師過勞的問題逐漸受到重視。以每個人自身的經驗來說，值完班的隔天總是輕飄飄的，帶有或多或少殘留腎上腺素的興奮感。或許是醫師的使命感使然，我們還是會盡力去完成日常病患照護的工作以及已排程的手術，但無可避免的是off之後的意識障礙和另一半的抱怨。這種模式大家可能已經習以為常，但是一定是養成一名外科醫師的必要之惡嗎？這個問題筆者可能無法回答，但隨著新制度慢慢的實行，未來的醫界一定會找到一個最好的方法，來取得專科醫師訓練與醫師健康身心的平衡點。

Reference:

1. Sleep and Alertness in a Duty-Hour Flexibility Trial in Internal Medicine., N Engl J Med. 2019 Mar 7;380(10):915-923. doi: 10.1056/NEJMoa1810641
2. Patient Safety Outcomes under Flexible and Standard Resident Duty-Hour Rules., N Engl J Med. 2019 Mar 7;380(10):905-914. doi: 10.1056/NEJMoa1810642.
3. 1060307公告住院醫師勞動權益保障及工作時間指引, https://www.mohw.gov.tw/cp-2736-8859-1.html
4. 醫療保健服務業僱用之住院醫師自108年9月1日起適用《勞動基準法》, https://www.mol.gov.tw/announcement/2099/39388/?cprint=pt