自從疫情爆發至今已經超過一年以上，也對於醫療產業產生了深遠的影響，在疫情嚴重的國家區域，明顯的排擠效應已經出現，對於正常的醫療需求也造成影響，部分地區甚至已經爆出醫療體系崩潰的新聞。這對時間內，所幸有適當的防疫措施及全體國民的自律之下，台灣本地的疫情目前仍在可控範圍之內，但以本地的泌尿科而言，無可避免地也經歷了服務量大減的情況，雖然近期也有逐步回升，但是疫情對於患者的就醫行為仍產生了一定程度的感變。以下，將分享歐洲泌尿科醫學會治療指引的更新，來作為面對嚴峻疫情下的泌尿科醫療行為的調整，以對疫情走向仍不明朗的未來做好準備。
歐洲在疫情爆發以來，不時傳出不同國家醫療系統崩潰的新聞；不同國家對於防疫的態度或是作為也不盡相同。截至2020年底，整個歐洲地區確診人數也已超過1000萬人，甚至英國地區出現變種新型病毒，整體上升趨勢也尚未趨緩。在醫療體系中，重症呼吸照護的龐大需求與供給不足造成了最主要醫療體系崩潰的原因。在疫情之下，歐洲泌尿科醫學會(European Association of Urology, EAU)，針對泌尿科疾病的診斷，手術治療或是追蹤都有做出調整的建議。
實際調整的模式，最主要的依據是患者病情的緊急程度，分四大類為Low priority, intermediate priority, high priority, and emergency其詳細說明如下：
Low Priority: 延遲診療六個月，對患者產生的臨床傷害微乎其微(綠)
Intermediate Priority: 不建議延遲診療超過三個月(黃)
High Priority: 延遲超過六週可能會造成明顯的器官傷害或是疾病進展(紅)
Emergency: 無法延遲超過24小時或是有生命危險的狀況(黑)
詳細來說，目前也有針對各項泌尿科疾病做出延遲治療的建議，以下將針對相對應的疾病做出不同的介紹，第一部分將以癌症為主，第二部分則是其他泌尿科常見疾病。
癌症方面，首先是膀胱泌尿上皮癌來說，整體是進展比較快速的疾病，若是T1以下的腫瘤，原則上住院天數較短，在國外多是門診手術方式進行，較不受住院能量的影響，建議依醫療機構能量自行調整；但若是T2以上之膀胱腫瘤，整體來說不建議延遲手術超過90天，否則會有顯著地造成pN+機率上升，較高的病理分期，以及較低的OS/PFS。
腎臟腫瘤部分，普遍來說疾病進展不一，若是較為晚期的腎臟癌，臨床進程較快需要及早治療，若延遲手術可能造成手術難度提升(如：更多IVC thrombus或是更多轉移的臟器)，進而造成較差的OS及surgical morbidiy；但是cT1-2等較早期的癌症，即使延遲治療時間約3個月，目前對於OS/CSS並沒有造成顯著的差異。
攝護腺癌部分，整體來說進程較為緩慢，因此絕大部分的攝護腺全切除手術皆建議延遲，統計起來覺大部分的癌症延遲手術即使大於12個月以上，對於surgical outcome, cancer specific outcome都不會有顯著的影響；其餘荷爾蒙療法建議維持正常治療區間，若是真的無法接受荷爾蒙療法而必須延遲的話，可能會有較高的Biochemical recurrence rate，但詳細延後時間與增加危險性的關聯性尚未建立。
睪丸腫瘤部分，絕大部分建議一但發現仍建議及早接受睪丸切除手術，主要原因也是睪丸切除術在國外多外門診手術，較不受住院能量之影響，但後續輔助性的RPLND或是化學治療則是建議審慎評估，因為會有較長的住院天數以及潛在造成患者免疫力下降的情況，可能更容易造成冠狀病毒的感染以及重症的可能性。
接下來第二部分則是常見的泌尿科疾患部分，首先是泌尿道結石，若是合併有阻塞及感染的問題，建議盡量以局部麻醉下的DJ或是PCN處置為主，盡量減少需要麻醉呼吸器等需求，大部分的問題皆可以控制後於疫情穩定下再行處理。
再來是攝護腺肥大的手術部分，鑑於幾乎所以攝護腺的問題皆可以由定期更換尿管或是膀胱造口來解決，相關的攝護腺刮除手術皆建議延後至疫情穩定後再行處理；部分患者也可考慮較為積極的5ARi + alpha blocker控制。
腎臟移植部分的原則較為單純，原則上cadaveric transplantation不受影響，而所有的living donor transplantation都建議延遲，以保留醫療能量，也避免患者術後接受抗排斥藥治療所產生較高感染的風險。
最後是泌尿科急症外傷部分，通則是以急迫性為考量，若是有生命危險或是永久功能性障礙的可能則不應延遲。
另外一篇文獻則是著重於探討COVID-19對於全球不同地區泌尿科造成的臨床及經濟影響提出資料分析。總共1004受訪者的資料，涵蓋了歐洲，美國，南美洲地區及亞洲等地，總共有41%的受訪者表示所處的醫療院所有確診的工作人員，27%的受訪者表示目前有醫療人力短缺的情形，26%的工作者被調離現職前往協助照護COVID患者，僅有33%的醫療工作者指出醫院提供的防護措施及耗材是足夠的，且有47%的受訪者表達了對於工作的恐懼。以泌尿科經濟層面來說，28%的門診治療及31%的泌尿科手術已經被延遲大於8週以上。良性泌尿科疾患被延遲的比例及時間更長，更有高達50%的醫師表達對於延遲患者outcome的疑慮。
在疫情尚稱可控的台灣，目前疫情對於泌尿科臨床工作的影響已經減輕，大部分臨床工作的準則於疫情前時並無差異，而業務量也經歷剛有確診案例時的恐慌低潮，接著是報復性就診，目前也回到幾乎正常的情形。有如此正常的生活正是我們必須珍惜且小心保護的現實，同時review這些文獻的目的也是未雨綢繆，當未來情況真的有變化的時候，也能以較有準備的方式去面對執業治療上的調整，在此與各位先進及讀者一起分享。
Refence
- Teoh JY, Ong WLK, Gonzalez-Padilla D, et al. A Global Survey on the Impact of COVID-19 on Urological Services. Eur Urol. 2020;78(2):265-275. doi:10.1016/j.eururo.2020.05.025
- Stensland KD, Morgan TM, Moinzadeh A, et al. Considerations in the Triage of Urologic Surgeries During the COVID-19 Pandemic. Eur Urol. 2020;77(6):663-666. doi:10.1016/j.eururo.2020.03.027
行雲流水 威風凜凜 